Psicología Clínica y Psicoterapia
Dr. José Antonio García Higuera
Centro de Psicología Clínica
C/ Alcalá, 96 Madrid (España)
En general el término psicoterapia se ha aplicado más en el ámbito de la
orientación dinámica (psicoanálisis, terapia humanista,..) mientras que
"psicología clínica" lo han aplicado los psicólogos cognitivo conductuales a su
labor terapéutica. Sin embargo desde algunos puntos de vista se ha
considerado a la psicoterapia como una parte de la psicología clínica (COP,
1999).
Desde algunas perspectivas la psicoterapia es un espacio de reflexión con un
profesional en el que se afrontan los problemas que en esta vida nos asaltan.
Desde aquí es desde donde las terapias de insight han afrontado su labor. Se
supone que el paciente acude al terapeuta para reflexionar juntos y averiguar
que es lo que ocurre, que muchas veces es inconsciente, es decir, está fuera
de nuestra conciencia. Estas terapias suponen que el conocimiento salva y que
averiguando aquello que hemos olvidado o de lo que no somos conscientes se
soluciona el problema. Pero ya Freud afirmaba que era preciso revivir el trauma
en las sesiones para poder resolverlo. Desde una perspectiva cognitivo
conductual se sabe que para resolver un problema hay que modificar
determinadas conductas, y que si no se hace el problema no se soluciona.
Cuando se habla de conductas se hace en un sentido amplio, considerando
conductas los pensamientos, los sentimientos y las emociones.
Por eso la psicoterapia cognitivo conductual tiene dos partes, por una es una
reflexión conjunta sobre el problema. Es la responsabilidad del paciente
contribuir plenamente a la definición del problema, que no es más que aquello
que le preocupa y le lleva a la consulta. Una vez establecida la visión que el
paciente tiene de su problema, bajo la guía del terapeuta, se realiza el análisis
funcional del problema, enunciándolo en términos operativos y modificables. Se
fijan así los objetivos de la terapia y comienza el tratamiento, que tienen que se
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consensuados entre el paciente y el terapeuta y pueden ir variando a lo largo
de la terapia, de acuerdo a como se va avanzando y comprendiendo lo que
ocurre.
El tratamiento consiste en el establecimiento de un programa para modificar las
conductas, pensamientos y sentimientos que son relevantes en el
mantenimiento del problema. La psicoterapia consiste entonces en acompañar
al paciente en el camino que tiene que hacer para llevar a cabo el programa.
Con esta visión se puede decir que la terapia cognitivo conductual es directiva
en el cumplimiento del programa, pero siempre adaptándose a las capacidades
y limitaciones del paciente; pero es una terapia no directiva a la hora de fijar el
problema, puesto que es el paciente quien lo plantea y se acepta su
planteamiento.
Las terapias no sirven para todo, solamente si existe un tratamiento para el
problema es cuando se puede afrontar. Cuando el problema no es resoluble, se
tiene que entrar en otra forma de afrontamiento: LA ACEPTACIÓN. La terapia
de aceptación y compromiso enseña como poder llevar a cabo este proceso sin
que interfieran nuestros pensamientos, sensaciones, sentimientos y
emociones.
Pero la eficacia de la terapia cognitivo conductual depende de que se conozcan
cuales son las conductas problema y las leyes que las rigen. Desde una
perspectiva cognitivo - conductual se han dado importantes avances en los
tratamientos por medio de la identificación y modificación de conductas
nucleares; que son las que tienen un gran impacto en el comportamiento
humano en general. Por ejemplo, el manejo de la ansiedad (Wolpe, 1975;
Marks, 1974) ha permitido solucionar de manera efectiva fobias, obsesiones, y
demás trastornos asociados a ella. Las conductas cognitivas, como los
pensamientos automáticos (Beck, 1979) o las ideas irracionales de Ellis han
sido otro gran avance de la terapia, definiendo tratamientos de elección para la
depresión, avances en el manejo de la ansiedad y abre esperanzas para los
trastornos de personalidad (Beck et al, 1985). En la modificación de los
esquemas más nucleares, los aprendidos en las relaciones con nuestros
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padres, juega un papel fundamental la relación terapéutica larga y profunda
que permite cambios basados precisamente en las conductas que se dan en su
contexto (Kohlerberg, Tsai, 1991; Newman, Castonguay, Borkovec y Molnar,
2004). Se pueden encontar más detalles de mi pensamiento sobre este
aspecto en la sección profesional de Psicoteapeutas.com
Tanto la ansiedad como las conductas cognitivas están relacionadas con el
control de la conducta humana. La consideración del control como elemento
diferenciado de la conducta puede suponer aportaciones importantes a la
práctica de la psicoterapia. La importancia del estudio del control puede
comprenderse teniendo en cuenta el impacto que se le ha reconocido en la
generación de la depresión (Abramson, Seligman, 1978) y de trastornos de
ansiedad (Barlow et al, 1995).
Para el estudio del control es necesario empezar con una definición, que si bien
es un concepto ubicuo en la literatura psicológica no se le suele dar una
definición precisa. En el papel se parte de una orientación de la teoría de la
información, que si bien ha comenzado con un concepto de control sencillo
basado en el ciclo de retroalimentación (Wiener, 1948; Powers, 1973), ha ido
evolucionando hacia estructuras y arquitecturas más complejas, (agentes,
multiagentes, etc.) elaborando modelos que pueden arrojar luz sobre las
estructuras del comportamiento humano que intervienen en el control de la
conducta. En la siguiente página se muestra como se está abriendo paso la
teoría del control en la psicología clínica. El control en psicología.
Gran parte de nuestra conducta cotidiana, como el caminar es controlada de
forma automática, mientras que muchas de las conductas dirigidas a conseguir
nuestros objetivos las controlamos conscientemente; pero cuando el control lo
intentamos aplicar a nuestros pensamientos y nuestras emociones las cosas
cambian. Wegner (1989) ha demostrado que cuando no queremos pensar en
algo ese pensamiento se hace presente y ocupa nuestra mente con más
probabilidad, y de hecho existe un control irónico que está chequeando
constantemente si el pensamiento aparece o no, y de esa forma el
pensamiento se hace presente. Con las emociones y sensaciones ocurre lo
mismo, si queremos controlarlas se enganchan en nuestro cuerpo y se
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convierten muchas veces en el problema, por eso la Terapia de Aceptación y
Compromiso (Hayes, et al. 1999) parte de que uno de los problemas que nos
lleva a la terapia es querer controlar nuestros pensamientos y sentimientos y
propone el abandono de ese control como un elemento previo a poder resolver
el problema. Esta terapia permite acceder a cambios profundos en la
personalidad y se relaciona con la Terapia Conductual Dialéctica de Linehan
que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los trastornos de
personalidad límite.
Existen otras aportaciones que están suponiendo un gran avance en
psicoterapia, en concreto la incorporación de técnicas corporales que permiten
la modificación de otras conductas nucleares como es el comportamiento con
el propio cuerpo. Plantean pasos más allá del mero control de la ansiedad y en
realidad proponen una forma diferente de vivir. Se puede ver una descripción
del tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad con una orientación
totalmente práctica en Psicoterapeutas.com
Las aportaciones de los constructivistas (Mahoney y Niemeyer, 1993), desde
un punto de vista cognitivo - conductual, han puesto las bases para tratar el
diálogo interno que constituye la narrativa de la historia personal. Sin olvidar
que los problemas se tienen que resolver aquí y ahora, el terapeuta tiene
medios eficaces para enfrentar los que viniendo del pasado actúan todavía en
la conciencia y conducta del paciente.
Algunos aspectos particulares de la terapia
Duración de la terapia
La pregunta de cuanto dura una terapia tiene difícil contestación. La terapia es
un proceso que realiza el paciente y hay que cambiar su comportamiento
desde su propia perspectiva. Ahí reside uno de los principales retos y
problemas de la terapia. En efecto, no es un proceso automático como cuando
se suelda una pierna o un antibiótico mata a una bacteria. Son procesos en los
que interviene la persona que tiene que cambiar, por eso se dan grandes
variaciones en la duración de la terapia.
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Explicar qué se tiene que hacer para resolver el problema puede ser muy
sencillo y corto, bastarían unas cuantas sesiones. Pero explicarlo de forma
adecuada para que lo entienda un paciente en particular puede ser mucho más
costoso y ponerlo en práctica depende de la persona que inicia el tratamiento.
El coste de la terapia
La terapia tiene que tener un coste por varias razones fundamentales:
1. La primera es que se está utilizando el tiempo y los conocimientos de un
terapeuta, que es un profesional preparado, tanto teórica como
personalmente y se le debe compensar por ello. No lo hace solamente
por vocación, sino que tiene que vivir de ello para ser realmente
profesional.
2. Otra razón de menos peso es que las cosas las valoramos por lo que
nos cuesta y si no nos cuesta nada, la terapia la valoraremos muy poco.
3. La terapia establece una relación profunda entre el terapeuta y el
paciente, y el pago deja claro en todo momento que se trata
exclusivamente de una relación profesional. Este aspecto es muy
importante para que el paciente valore lo que dice y hace el terapeuta y
para que el terapeuta pueda colocar entre ambos la distancia necesaria.
4. El proceso terapéutico exige un compromiso al paciente. Por eso, de
manera general, se pide al paciente un compromiso de pagar la terapia;
incluso si no puede acudir a ella y no avisa en determinados plazos, que
pueden ser 24 ó 48 horas, aunque en determinadas orientaciones se es
más inflexible. La lógica de esta petición se basa primero en que el
terapeuta ha reservado su tiempo para esa persona y no puede
dedicarlo a otra tarea o a otro paciente y segundo, y fundamental,
porque el paciente adquiere de esta manera un compromiso de
asistencia frente a posibles incidencias que ocurran en la vida. Por
ejemplo, a una paciente tímido, si el jefe le pide que se quede a trabajar
más tiempo cuando ya salía por la puerta, tiene que valorar decirle si o
no, si le dice que sí sabe que tiene que pagar la terapia, lo que será un
aliciente para defender sus derechos.
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Tratamiento de la ansiedad.
La desensibilización y la exposición en la terapia cognitivo conductual
Capítulo de su libro "Terapia psicológica en el tartamudeo" de editorial El
paciente tiene que entender que la lucha contra la ansiedad, con los
sentimientos y pensamientos que lleva asociados su tremendo esfuerzo, está
marcando la dirección de su vida, en lugar de sus aspiraciones, objetivos y
valores que le llevarían a ser más feliz. Cuando el paciente se ha colocado en
posición de luchar por sus valores, pese a sus problemas, ha aceptado la
filosofía de la técnica básica de la desensibilización, que consiste en
enfrentarse a las situaciones temidas sin dar las conductas de evitación. De
todas formas, la terapia de aceptación y compromiso establece técnicas
adicionales para asegurar que el paciente ha comprendido la filosofía de la
exposición y que colabora voluntaria y plenamente en ella.
Sabemos que cuando se hace la exposición al estímulo temido sin dar
respuestas de evitación o de huida, se produce un proceso de habituación y,
con el tiempo y la perseverancia, la ansiedad se hace tolerable y disminuye
hasta llegar a desaparecer. Sin embargo, la Terapia de Aceptación y
Compromiso avisa que plantear de entrada este proceso al paciente puede
llevarle a considerarlo como el truquillo que estaba buscando para solucionar el
problema en lugar de un cambio profundo en su filosofía para enfrentar la vida.
Por eso hay que dejar bien claro que no se trata de un método para controlar la
ansiedad, sino una forma de potenciar un fenómeno que ocurre como resultado
de la ley fisiológica: la de la habituación, y que lo funciona sin intervención
voluntaria nuestra.
El afrontamiento de la ansiedad en la terapia cognitivo conductual
Cuando Van Riper propuso su terapia, la técnica de afrontamiento de la
ansiedad que había demostrado de forma más fehaciente su eficacia se
llamaba desensibilización sistemática y de ella tomó su nombre la fase que
aquí describimos. Sin embargo, en el proceso de avance de la terapia cognitivo
conductual se han ido matizando los elementos que hacían que esa técnica
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funcionase y se ha demostrado que lo fundamental es la exposición a los
estímulos temidos. Por eso se actualmente se utiliza menos la palabra
desensibilización y más la de exposición. En el presente trabajo se han
utilizado ambos términos de manera indistinta y generalmente como
equivalentes, porque la descripción de la fase y las técnicas que hace Van
Riper tienen actualmente una vigencia total y se ha preferido conservar el
término que él empleó.
Según Marks (1991) existe una autopista para el manejo de la ansiedad que es
la exposición (desensibilización) a la situación temida y otras carreteras
secundarias como son la relajación, la tensión muscular en algunos casos, la
respiración, etc. Por tanto, el objetivo principal en esta fase es que el tartamudo
realice una exposición terapéutica a las conductas identificadas en la fase
anterior que están implícitas en su forma de tartamudear, porque aunque han
nacido para evitar el tartamudeo, como no lo consiguen se han convertido ellas
mismas en fuente de ansiedad. Por supuesto también tiene que exponerse a
tartamudear en las situaciones que teme. No quiere decir que tartamudee a
propósito, sino que se arriesgue a que ocurra sin hacer nada por evitarlo.
El proceso de exposición o desensibilización consiste en que la persona se
exponga al estímulo temido sin que dé las conductas de evitación, huida o
lucha. Cuando se hace así de forma sistemática, se da la habituación, junto con
la extinción de las conductas de evitación, entonces la ansiedad disminuye y se
afrontan las situaciones con tranquilidad creciente.
Hay muchos ejemplos en la vida cotidiana que nos dan una idea de cómo es
este proceso. Uno de ellos, porque es muy común, es cuando aprende a nadar
alguien que tiene miedo al agua. Puede estudiar muchos manuales, estudiar
muchos estilos, pero si finalmente no se va exponiendo al agua, mojándose y
metiéndose en la piscina, yendo paulatinamente hacia donde le cubre y teme
más poderse ahogar, no conseguirá nada. Al principio, cuando vaya avanzando
lo pasará mal, pero finalmente, con tiempo y perseverancia, conseguirá
disfrutar del baño. Existe otro método para perder el miedo a nadar y es tirarse
a la piscina directamente donde cubre, de esta forma se consigue rápidamente
perder el miedo, pero siempre y cuando se haga con un cierto conocimiento de
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nadar y un socorrista cerca que den las suficientes garantías de que no va a
pasar nada.
Aunque hay distintas visiones sobre el mecanismo que funciona en el proceso
de exposición o desensibilización, la teoría más aceptada es que se da un
fenómeno de habituación por el que nos acostumbramos a la ansiedad y
dejamos de sentir las sensaciones asociadas a ella, al no dar respuestas de
evitación. Otra visión es que la excitación que está en la base de la ansiedad
desaparece porque pierde su funcionalidad al no luchar ni huir. Otra visión más,
se basa en la extinción de la ansiedad como conducta de preparación para las
acciones de evitar, al no realizarlas. Otra visión adicional es que la
desensibilización y la exposición están basadas en el contracondicionamiento,
que consiste en lograr que aparezca una nueva respuesta en lugar de la
ansiedad en las situaciones temidas. En realidad todas las visiones son
complementarias y dan cumplida cuenta del proceso que se sigue.
Una metáfora proveniente de la Terapia de Aceptación y Compromiso compara
a la ansiedad con un monstruo que vive y se alimenta de adrenalina. Cuando
algo nos avisa que hay un peligro, como entrar en una escalera mucho más
empinada de lo esperado, realizamos una descarga automática de adrenalina y
el monstruo que estaba dormido se despierta y logra que de forma automática
nos agarremos a la barandilla y nos ayuda a no caernos. Nos damos cuenta de
que tenemos el monstruo dentro y que se ha quedado, porque mientras digiere
la adrenalina está fuerte ya que todavía le queda alimento para vivir. Cuando
pasa el tiempo sin que veamos un nuevo peligro el cuerpo recupera su nivel
normal de adrenalina y el monstruo se hiberna, porque no tiene suficiente
alimento. Cuando es el propio monstruo el que nos da miedo y lo queremos
echar del cuerpo, y luchamos para que desaparezca de inmediato, volvemos a
hacer otra descarga de adrenalina para poder hacer el esfuerzo de luchar
contra él. El monstruo, encantado porque tiene más alimento, crece y se hace
más amenazador, nos dice que va a comernos el cerebro, que nos va a dañar
el corazón, y la garganta nos la va a paralizar para siempre. Si aceptamos al
monstruo en nuestro cuerpo y no hacemos nada para que se vaya, dejaremos
de darle alimento y el monstruo morirá de inanición. Siempre viviremos el
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riesgo de que no se vaya, porque no estamos haciendo nada para conseguirlo.
Tendremos que acostumbrarnos a escucharle decir "¿y si no me voy y te da un
ataque al corazón o te vuelves loco, o se te bloquea la garganta para siempre?"
y, tendremos que no hacer nada de lo que implícitamente dice, "¡lucha!, ¡huye!"
pese al miedo que sentimos. En el tartamudeo atisbar una palabra difícil o una
sensación de que no se va a poder hablar, dispara la adrenalina y se comienza
la lucha para evitar o salir del bloqueo. Cuando se ha salido, la propia
excitación avisa de que se está en una situación peligrosa y dice que hay que
seguir la lucha. Aprender a no hacerlo es el objetivo de la desensibilización en
el tartamudeo.
Como en todo proceso de habituación es imprescindible que los sucesos se
repitan durante mucho tiempo para que se dé. Todos sabemos que los
hombres somos capaces de habituarnos a las condiciones de vida más
difíciles, solamente necesitamos tiempo y querer hacerlo, es decir, exponernos
a ellas sin huir.
Formas de realizar la desensibilización
En la terapia cognitivo conductual se distinguen diversas formas de hacer la
exposición.
Exposición en la imaginación, es decir, imaginando las situaciones
que producen ansiedad y manteniéndolas en la mente de manera
constante hasta que se produce un cambio en la sensación. Este tipo
de exposición se hace muy a menudo de forma paulatina,
empezando por aquellas situaciones que producen poca ansiedad, y
se unen las imágenes a la relajación. Cuando se hace de tal manera
que es posible llegar a imaginar la situación mientras se está relajado
y se asocian las imágenes y pensamientos a sentimientos de
relajación, en lugar de a la ansiedad; se conoce como
desensibilización sistemática. Es el primer método que se
demostró empíricamente que era eficaz con los miedos ya en los
años sesenta del siglo veinte. Pero, como señala Van Riper, no es
muy eficaz para desensibilizar a los tartamudos a su habla porque es
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muy difícil imaginar con detalle las conductas motoras asociadas a su
tartamudeo ya que las han intentado ignorar durante toda su vida. Sin
embargo está indicado en muchas otras situaciones.
La desensibilización sistemática tiene como ventaja que no es
dolorosa. Otra ventaja de las exposiciones en la imaginación es que
se puede controlar el tiempo que dura de forma que se puede hacer
lo suficientemente largo para que se produzca la extinción.
Exposición en vivo, significa que la exposición y la habituación se
hacen en la propia situación real. Un problema presentado por la
exposición en vivo es que, en general, no se puede controlar la
duración de la situación y tampoco la constancia del estímulo,
necesarios para que se dé la habituación con una cierta rapidez. Por
eso es importante, en esta fase los ejercicios en las sesiones
individuales y la terapia de grupo en las que se puede prolongar la
situación y conseguir que el oyente persista en la conducta a la que
se tiene que habituar el tartamudo hasta que se consiga la
habituación.
Generalmente se intenta hacer la exposición de forma gradual, es decir, se
van enfrentando las situaciones por orden de dificultad, empezando por las
más fáciles. En este caso se conoce el proceso como desensibilización. Se
va luego aumentando la dificultad hasta alcanzar las situaciones que producen
los niveles mayores de ansiedad. Por la misma razón que se ha argumentado
sobre la exposición en vivo, la graduación es posible en la consulta o en las
sesiones de terapia de grupo, pero en la realidad las situaciones se presentan
de forma aleatoria y pueden aparecer de pronto situaciones muy difíciles para
las que todavía no se está preparado; pero que se tienen que afrontar
obligatoriamente. En ese caso es preciso tener claro que aunque se evite o se
salga de la situación como se pueda, no se puede interpretar como un fracaso
o un retroceso, sino que es preciso considerar que esas situaciones se podrán
enfrentar en un futuro. Muchas veces es preciso atacar directamente las
situaciones de más alta ansiedad de forma directa, sin empezar con otras más
fáciles.
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Cuando la exposición se realiza sobre el estímulo más temido y se potencia la
aparición inicial de sentimientos de ansiedad muy fuertes se está empleando
una modalidad de exposición que se conoce como inundación.
Emplear estas técnicas de forma eficiente y rápida implica una preparación
técnica y personal muy exigente para el terapeuta y hay que tener mucha
confianza en ellas porque el paciente se enfrenta a un sufrimiento importante.
La desensibilización en el tartamudeo
Como es muy difícil que el tartamudo se imagine su propio tartamudeo y las
respuestas que da, las exposiciones a su forma de hablar se tienen que hacer
en vivo, es decir, actuando.
Entre las situaciones que se tienen que desensibilizar se encuentran miedos de
palabras, de ciertos sonidos, de ciertos oyentes, de ciertas condiciones de
comunicación, tales como premura de tiempo, algunas actuaciones de los
oyentes, como no mirar o ponerse nervioso, o acabar las frases, etc. por
ejemplo, el empezar la palabra por p, el sonido del teléfono pueden ser
estímulos que disparen su ansiedad.
El teléfono es un elemento generalmente problemático. Las características de
este medio de comunicación dificultan su uso a los tartamudos, si se dan
silencios el oyente puede interrumpir o colgar sin saber que el otro está
bloqueado sin poder hablar. El tartamudo tampoco ve la reacción del oyente y
por ello está más inclinado a proyectar sus miedos a las reacciones del
interlocutor y el temor a que le rechacen se incrementa. Además, la
comunicación está basada solamente en el canal verbal y no se pueden utilizar
gestos, etc. que ayudan en la comunicación. Como ejemplo de exposición hay
que tener en cuenta que da buenos y sorprendentes resultados llamar por
teléfono a desconocidos miles de veces, exponiéndose a bloquearse.
La exposición en la imaginación a los peores temores que los tartamudos
tienen de las reacciones y pensamientos de los oyentes es una técnica que
tiene un efecto importante en la reducción de la ansiedad. El rechazo del
interlocutor muchas veces está solamente en su pensamiento, porque cuando
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se pasa la adolescencia es más rara la interpelación directa o las risas
exageradas del otro. Es el propio tartamudo el que interpreta distintos indicios
como muestras del peor rechazo que le pueden hacer. Por eso la exposición a
la imagen de los indicios que ve junto con el pensamiento de que se es
rechazado realmente, tiene efectos muy positivos en la reducción de la
ansiedad del tartamudo.
Como plantea la Terapia de Aceptación y Compromiso, no se trata solamente
de hacer una exposición pasiva, de quedarnos paralizados, se trata también de
ampliar nuestro repertorio de respuestas, es decir, atrevernos a conducirnos
como creemos que es más adecuado para la situación. En el tartamudeo se da
la condición, común a otros muchos problemas, de que hay que hacer algo
porque, está claro que, si no, no se pronunciará, de aquí la propuesta de Van
Riper de ir cambiando la forma de tartamudear para avanzar hacia una forma
que implique mucho menos esfuerzo y que, por lo tanto, será más fluida y
sencilla que la actual.
Como desensibilizar.
En el proceso de desensibilización se trata de que la ansiedad disminuya, y se
compruebe y se sienta esa disminución. Por eso es importante empezar
enseñando al tartamudo a distinguir su nivel de ansiedad, reconociendo la
emocionalidad negativa que tiene en cada momento, para poder realizar la
exposición de forma gradual y mantener la situación el tiempo necesario hasta
que la ansiedad baje y se vaya dando la habituación. El habla es un barómetro
tan bueno como otro cualquiera de los sentimientos del paciente. Algunos se
han referido a la ratio "no-ah", al tono, intensidad y variaciones de calidad
mostradas por el tartamudo en sus momentos de fluidez como índices de su
nivel de ansiedad.
Los tartamudos afirman que, a lo largo de toda su vida, no han tenido más
remedio que enfrentarse a las situaciones temidas. Lo hacen todos los días y
no les ha servido para nada. Pero la exposición terapéutica es algo más, ya
que consiste, efectivamente, acudir a las temidas, pero dejando, además, de
dar las respuestas de evitación, aplazamiento, etc. Se trata, no solamente
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buscar y acudir a las situaciones temidas, sino hacerlo de una forma diferente,
yendo a dar el mensaje como sea, aunque sea quedándose parado en un
bloqueo. Cuando no se hace terapia se va a una situación temida con la
intención de salir corriendo, de no hablar, si no es estrictamente necesario, de
pasar totalmente desapercibido, de acabar cuanto antes, etc. Cuando se hace
terapia se va con intención de hablar, de que se note que se tartamudea, de
decir todo lo necesario, aunque sea tartamudeando, de no salir corriendo, etc.
En la exposición terapéutica se busca el riesgo de forma controlada.
Efectivamente, el enfrentamiento tal y como lo ha estado haciendo el tartamudo
hasta el momento no da ningún resultado. Ha estado en las situaciones en las
que ha tenido miedo a hablar miles de veces, pero siempre intentando no
tartamudear y salir de ellas lo más rápidamente posible. Para ello ha estado
realizando todas las conductas de evitación, aplazamiento, comienzo, etc. en
sus intentos desesperados de controlar su habla y su ansiedad y ha
maniobrado para que la situación dure lo menos posible. En la modificación de
estos aspectos reside el cambio que convierte en terapéutica la exposición.
Para que la exposición sea terapéutica tiene que dejar de realizar esas
respuestas y se tiene que enfrentar a la situación sin intentar escapar de ella,
asumiendo todo el riesgo que tiene de bloquearse, e ir atreviéndose a no
emplear muletillas, ni cambiar palabras, a acabar las frases, etc. etc.
Ante este planteamiento es clara la ventaja que tiene hacer la exposición de
forma escalonada, de tal manera que se vaya teniendo la experiencia de los
resultados que se obtienen cuando se asume el riesgo.
La experiencia más revolucionaria del manejo de la ansiedad es cuando,
primero en la consulta, dejan de hacer cualquier esfuerzo adicional al propio del
habla para salir del bloqueo y comprueban que se produce el desbloqueo por sí
mismo, que la sensación de fluidez por la que tanto han luchado llega sola
finalmente cuando se deja la lucha. Para ello es preciso atreverse a no hacer
absolutamente nada extra cuando se está en el bloqueo y por supuesto darse
todo el tiempo necesario para que ocurra. Como metáfora que explica este
hecho, sirve de muestra cuando nos movemos teniendo puesto el cinturón de
seguridad de un coche. Si hacemos el esfuerzo justo con la velocidad
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adecuada, nos podemos mover libremente, pero si vamos deprisa el cinturón
nos bloquea y quedamos bloqueados. Para salir del bloqueo hay que dejar de
hacer fuerza y ejercer solamente la justa para movernos, sin correr. Si para
salir hacemos más fuerza de la debida, tirando hacia delante el cinturón nos
retendrá aún con mayor empeño.
Los componentes de la ansiedad.
Una metáfora que explica el significado de la exposición, es la de hacerse
amigo de la ansiedad. Para hacerse amigo de una persona hay que cultivar su
amistad, es decir, dedicarla tiempo, conocerla, no rechazarla, dejarla que llegue
a nosotros y que se muestre tal y como es, con todas sus capacidades, para
ello tenemos que dejarle la libertad de realizar sus deseos y que campe por sus
respetos, que pueda mostrarse plenamente como es, sin ponerle cortapisas en
su acción, conocer que quiere hacernos, que es realmente capaz de realizar y
dejárselo hacer. Como elemento muy importante del conocimiento de los
amigos está saber lo que dicen que hacen y distinguirlo de aquello que hacen
realmente, los hay que son un poco faroleros y cumplen aquello de que "del
dicho al hecho hay mucho trecho". La ansiedad es catastrofista, pero sus
negras predicciones no siempre se cumplen.
La ansiedad como toda respuesta humana se puede contemplar desde los
distintos ángulos que se consideran clásicamente en psicología, el cognitivo, el
conductual y el emocional. Hay que aclarar que no se trata de componentes
independientes, sino de distintos puntos de vista del mismo fenómeno. Por eso,
si se comienza estudiando las cogniciones, es decir, los pensamientos, se verá
que se asocian a emociones y sensaciones y que ambos, pensamientos y
emociones, tienen la misión de favorecer la emisión de las conductas. Si se
observa el proceso desde la conducta se ve que se tiene que dar una
preparación emocional y cognitiva para realizarla y si se hace desde el punto
de vista emocional se comprueba que las emociones son preparaciones para
actuar (Frijda, 1986) que conllevan asociados pensamientos y sensaciones.
El componente cognitivo: Los pensamientos automáticos
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El componente cognitivo de la ansiedad en el tartamudeo lo constituyen los
pensamientos de que se aproxima la catástrofe y que es necesario hacer
cualquier cosa para evitarla.
La cualidad de estos pensamientos es que no son ni explícitos ni nítidos ni
completos. Esta falta de claridad se debe, en parte, al proceso de
automatización que empleamos los humanos cuando pensamos. Ya que
cuando hemos tenido un pensamiento muchas veces, cada vez vamos
resumiendo más y más su contenido, para ir ahorrando tiempo y energía. En
este proceso llegamos a dejarlo en una frase, un sonido o una imagen que
producen el mismo efecto que el pensamiento completo y cumple su función de
prepararnos a actuar; finalmente puede llegar a automatizarse del todo y no
nos damos cuenta de que lo hemos pensado, salvo por la sensación que nos
aparece sin que hayamos sido conscientes de ningún pensamiento.
Para desactivar los pensamientos automáticos, es preciso primeramente
identificarlos. Normalmente basta fijarse en la sensación que producen y
preguntarse que nos quiere decir, la respuesta va siendo el pensamiento
original. Para realizar este proceso se pueden seguir las indicaciones de
Bandler y Grinder (1980) que intentan concretar, eliminando palabras ambiguas
(algo, esto, etc.), cuantificadores universales (siempre, todo, nunca, etc.),
construcciones de frases no claras o incompletas...
Cuando se ha obtenido el pensamiento completo se puede hacer un primer
análisis de contenido para saber si es lógico o no y si responde o no a la
realidad actual. Beck (1975) fue el descubridor de la importancia de los
pensamientos automáticos y creó la terapia cognitiva, que tiene como base el
análisis lógico de los pensamientos automáticos. Beck, realiza un análisis de su
contenido, partiendo del punto de vista de que la patología se desarrolla debido
a los pensamientos ilógicos o erróneos y que basta cambiarlos por otros
verdaderos y lógicos para que se dé la mejora.
En la práctica clínica se encuentran casos en los que el pensamiento
automático es ilógico y se puede cambiar acudiendo solamente al análisis de
su contenido, son esquemas automatizados que se mantienen exclusivamente
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por su característica de ser inconscientes y basta hacerlos explícitos para que
se desactiven; pero por desgracia no todos los pensamientos automáticos que
queremos cambiar son ilógicos y, aunque lo fuesen, muchas veces somos
conscientes de que no tienen sentido, pero no por ello desaparecen.
La Terapia de Aceptación y Compromiso considera los pensamientos como
conductas asociadas a nuestro comportamiento cotidiano y señala con acierto
que están también sujetos a las leyes del condicionamiento. Por eso los
pensamientos irracionales pueden mantenerse por sus contingencias de
reforzamiento, es decir, porque nos sirven para evitar o están reforzados por
nuestra conducta, y se mantienen por ello y no solo por su lógica interna.
Hayes et al (1999) señalan también otro fenómeno que mantiene y da fuerza a
pensamientos que son dañinos para la persona y es la creencia en la literalidad
del lenguaje. Tomar el lenguaje en sentido literal significa que no se distingue la
diferencia entre el contenido del pensamiento y la realidad que refleja, es decir,
cuando reaccionamos a un pensamiento como si fuera un hecho real que ha
ocurrido. En casos concretos es fácil distinguirlo, si hablamos de una silla, por
muy bien descrita que esté, no podemos sentarnos en ella. El rechazo que
muchas veces siente el tartamudo en la comunicación es un buen ejemplo de
cómo funciona la literalidad del lenguaje. En una conversación puede surgir un
pensamiento de que hablando como se esta haciendo no se va a poder
mantener la conversación y el otro se va a aburrir y a sentir pena cuando
observa los atascos y la lucha para hablar. Si se actúa como si fuera cierto, es
decir, creyendo que no se puede seguir con la comunicación y que el otro se
está aburriendo y sintiendo pena, lo más probable es que se abandone la
conversación lo más rápidamente posible, y se hace realidad el pensamiento
que hasta ese momento era sólo un conjunto de palabras, porque ocurre el fin
de la comunicación debido al tartamudeo.
Para desactivar la literalidad del lenguaje hay que distinguir dos partes en el
pensamiento emocional. Una parte es una predicción catastrofista del futuro
que nos espera, que nos suele dar mucho miedo, en el ejemplo, es que el otro
va a aburrirse o a sentir pena. Esta parte puede ser razonable y probable, pero
no es un hecho y nadie asegura que el otro esté sintiéndose mal. La segunda
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parte del pensamiento nos dice como debemos comportarnos para evitar el
sufrimiento ante el hecho cierto del rechazo, en el ejemplo, cortar la
conversación e irnos. Cuando seguimos estas indicaciones es cuando estamos
creyendo en su literalidad y cuando lo convertimos en realidad.
Por eso el pensamiento de que se va a producir un atasco genera por sí mismo
ansiedad, aunque se tenga en la soledad del dormitorio, porque reaccionamos
al pensamiento como si lo que nos dice hubiera ocurrido ya o fuera a ocurrir de
inmediato.
En la Terapia de Aceptación y Compromiso se emplea la metáfora del autobús
para describir la función de los pensamientos:
En la vida vamos conduciendo un autobús por la carretera que lleva hacia
nuestras metas y con el motor de nuestros valores. Llevamos unos pasajeros
revoltosos, que son nuestros pensamientos, sentimientos y emociones. Todos
ellos son catastrofistas: "si sigues ese camino vas a sufrir mucho", "te vas a
estrellar", "vas a tener un accidente", "te vas a atascar", "se van a reír de ti". Y
además nos dicen implícitamente: "tuerce ya", "haz lo que sea para evitarlo".
Tenemos varias alternativas:
1. Discutir y decirle que se calle. Como ya se ha mencionado, no
se puede dejar de pensar en algo, es decir, no podemos callar
el pensamiento, y, además, podemos perder de vista nuestra
carretera y tener un accidente o chocar.
2. Hacerle caso y torcer. Pero no llegaremos nunca a donde
queremos ir.
3. Escuchar su amenaza pacientemente y no hacerle caso a las
acciones que nos propone para evitarla, es decir, no torcer. No
podemos dejar de escucharle porque chilla mucho, pero se
trata de seguir conduciendo por la carretera por la que
queremos ir. De esta forma nos habituaremos a la ansiedad
que nos provoca su amenaza. Finalmente, si durante mucho
rato no le hacemos caso, el pasajero molesto se sentará
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tranquilo en el fondo del autobús, aunque de vez en cuando
volverá a darnos la lata.
Cuando se analizan los pensamientos asociados a la ansiedad en los
tartamudos se pueden distinguir los dos componentes mencionados. Por una
parte el pensamiento adelanta para el sujeto una catástrofe que es posible, e
incluso probable que se dé. Por ejemplo "te vas a bloquear", "vas a parecer
impresentable", etc. Existe otro componente, a veces no tan claramente
expresado, que le propone hacer algo, o dejar de hacerlo, para evitar el
desastre, por ejemplo, "busca otra palabra", "esfuérzate al máximo", "date
prisa", etc. o "cállate", "no vayas", "vete", etc. En el proceso de automatización
se suele obviar, por considerarla lógica, y de deducción obligada, una de las
partes y por ello es más difícil hacerla explícita, es decir, si se le pregunta por la
sensación que tiene puede decir "voy a parecer impresentable"; pero también
está pensando en evitarlo a toda costa; o puede sentir "tengo que esforzarme a
lo bruto" e implícitamente está pensando que va a hacer el ridículo.
Una de las reacciones del sujeto ante este tipo de pensamientos, encarnados
en una sensación, es evitarlos, echarlos de la cabeza y del cuerpo, intentar
distraerse en otras cosas. Otra reacción lógica es discutir la realidad del
contenido, diciéndose que es mentira que no se va a dar tal catástrofe, que no
siempre ocurre, que no tiene por qué; pero con esta discusión no se va la
ansiedad ni las sensaciones y la lucha tiene que continuar.
La lucha y el intento de control de los pensamientos asociados a la ansiedad
producen la reacción paradójica de aumentar su probabilidad, de forma que
cuanto más queremos echarlos más aparecen; cuando no queremos pensar en
ellos, ahí están; cuando decimos "¡qué bien! hace dos horas que no pienso en
ello", el pensamiento se hace presente (Wegner, 1994, ver también Wenzlaff,
2000).
El afrontamiento de estos pensamientos se puede hacer a través de la
exposición; que se realiza, lógicamente en la imaginación. Se trata de escuchar
su predicción, pero sin hacerles caso en la acción que nos sugiere. Tenemos
que aceptar la posibilidad de que la catástrofe que predicen sea cierta,
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arriesgándonos a no hacer nada para evitarla. De esta forma llegaremos a la
habituación y el pensamiento dejará de producirnos ansiedad. Entonces se
convierte en un pensamiento menos importante, pierde su literalidad, porque lo
que predice no se cumple siempre, y podremos continuar nuestra vida
pensando, además, en otras cosas más rentables y menos ansiógenas.
Las sensaciones físicas
Asociadas a la ansiedad aparecen sensaciones físicas concretas, por ejemplo
presión en el pecho, tensión en manos o piernas, bola en el estómago, nudo en
la garganta, etc. En el caso del tartamudeo muchas de ellas son parte de la
reacción que se tiene para esforzarse en hablar. Son sensaciones
desagradables y por eso tendemos a ignorarlas y a intentar quitárnoslas.
Aparecen entonces cadenas de respuestas. Por ejemplo, si sentimos un nudo
en el estómago podemos tensarlo y cortar la respiración para dejar de sentirlo.
Se establece de esta forma una serie de sensaciones físicas que por una parte
son reacciones ante la ansiedad, pero por otra son ansiógenas en sí mismas,
por eso puede ser muy importante desensibilizarlas. La técnica de aceptación
de sensaciones (García Higuera, 1992) nos será de gran utilidad para este fin.
La experiencia de cómo nos habituamos a una sensación física desagradable
puede ser un buen elemento para comenzar a tener la confianza necesaria
para realizar las exposiciones.
En el Anexo se expone con detalle un conjunto de instrucciones que se pueden
dar en un ejercicio para enseñar el proceso de aceptación de sensaciones.
Sensaciones emocionales
Asociadas a la ansiedad existe también otro tipo de sensaciones con un
componente físico, que se encarnan en el cuerpo, pero de una forma más
indefinida, más difusa y más general. Son sensaciones globales que nos dan
una idea de nuestro estado general y en este sentido están por debajo o por
encima de las sensaciones físicas mencionadas en el apartado anterior. Están
relacionadas con la actitud como preparación a la acción (Bull, 1951). Se
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pueden tratar, desde un punto de vista experiencial por medio del focusing
(Gendling, 1983).
El focusing es una técnica que auxilia en la aclaración, aceptación y
modificación de estas sensaciones. Tiene un componente de exposición a la
sensación potenciando que se la acepte y, además, propone que se interprete
lo que quiere decirnos. Utilizando esta técnica podemos relacionarnos con este
tipo de sensación con dos características sin dar ninguna conducta de
evitación, y analizando los pensamientos que están detrás, pero siempre sin
discusión y dejando que la sensación evolucione, es decir, descubrimos
también el pensamiento automático que está debajo de ella. Este proceso nos
llevará a entender nuestros sentimientos y también habituarnos a ellos sin tener
que hacer nada para quitárnoslos.
El libro de Gendling (1983) describe claramente la técnica en forma de
autoayuda. Aquí se resumen los pasos que la componen:
Cuando estamos ante un problema y ya hemos pensado en él y hemos
intentado resolverlo, con éxito o no, nos deja una sensación general, que
Gendlin llama sensación sentida.
1. El primer paso es hacer un lugar para sentir, dejando a un lado
los pensamientos y la racionalidad dándonos cuenta de lo que
sentimos.
2. Se trata de identificar la sensación que está por encima (o por
debajo) de todas las sensaciones físicas, las engloba a todas y las
uniformiza marcándonos un sentimiento único. Es como la sensación
que va más allá que las sensaciones físicas concretas que tenemos,
es más general que ellas, con menos ubicación corporal, aunque
muchas veces se sienta en el centro del cuerpo, otras se siente en la
cabeza, y la mayoría en ningún lugar determinado.
3. Una vez sentida, se trata de conseguir un medio para anclarla,
para relacionarnos con ella, puede ser una palabra, una frase, una
imagen, un sonido, etc. Cuando no se nos ocurre dejamos nuestra
mente libre y pronto acudirá a ella lo que nos evoca la sensación. Lo
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probamos y chequeamos, y poco a poco podremos irlo concretando y
enfocando con más detalle.
4. Después se la deja resonar, es decir, repetimos y mantenemos
aquello que la evoca y la dejamos evolucionar hasta que cambie la
sensación libremente.
5. Esperamos a que se produzca el cambio, que lo hará
indefectiblemente. Lo notaremos en un cambio de la sensación
sentida. Puede tardar unos minutos o mucho más tiempo, es cuestión
de paciencia.
6. Identificamos nuestra nueva sensación sentida y nos
relacionamos de nuevo con ella.
7. Antes de resonar de nuevo, paramos y nos tomamos
conciencia de los cambios que han ocurrido y que significan las
variaciones que hemos experimentado.
Es un ejercicio muy útil para saber qué emociones y qué sentimientos ha
despertado una situación pasada, de bloqueo o traumática, o simplemente la
sensación que se tiene casi constantemente cuando se va a hablar o
simplemente a pensar en ello. También se puede aplicar para identificar y
aceptar las emociones que despiertan en nosotros una situación que tenemos
que enfrentar en el futuro. Este tipo de sensaciones se tratarán con más detalle
en el apartado de la ansiedad anticipatoria.
Algunas ideas acerca de cómo llevar a cabo la exposición
Hay que volver a resaltar la importancia de que el tartamudo paulatinamente
vaya dejando de realizar las conductas de evitación, aplazamiento, etc. durante
la exposición, porque son las que mantienen la ansiedad. Muchas veces le es
muy difícil dejar de hacerlo, en ese caso la exposición sigue siendo válida,
siempre que continúe enfrentándose al estímulo temido. La habituación tardará
más en darse, el proceso será más doloroso y se dará solamente con relación
a las respuestas de evitación que se dejen de hacer; podremos vivir sin ellas,
porque el cuerpo aprenderá finalmente que se va a seguir adelante con la
situación temida con la eliminación de la evitación.
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En los que evitan más crónicamente las situaciones y palabras que le dan
miedo da buen resultado la inundación. Se le insiste en recoger palabras
tartamudeadas y se le pide que tartamudee en todas ellas durante una hora,
primero simulando el tartamudeo y luego haciéndolo realmente. Cuando se
simula, normalmente, ocurre que cuando empiezan lo pueden hacer de forma
falseada, pero de inmediato entra en juego la ansiedad, las respuestas se
hacen involuntarias y el tartamudeo se vuelve genuino. Van Riper propone que
después de hacer esta exposición reciba un refuerzo, por eso se tiene que
hacer antes de comer, ir a la cama o recibir la aprobación del terapeuta.
Sobre la duración de una sesión de exposición, para que sea efectiva, es muy
conveniente que la ansiedad disminuya antes de finalizar la sesión, para ello se
necesitará un mínimo de 45 minutos y es aconsejable dedicar al ejercicio hasta
una hora y media. Hay que tener en cuenta que el proceso de habituación nos
enseña que dos horas seguidas es mucho mejor que una hora dos días y con
mayor diferencia si las horas se hacen más separadas en el tiempo. Para
asegurar que el proceso sea terapéutico, como se ha dicho, es preciso que en
la sesión baje la ansiedad. Si no baja, es que se están dando conductas de
evitación no controladas, porque el fenómeno de la habituación es una ley
psicológica general.
Van Riper propone aproximaciones más ligeras:
Una consiste en recoger todas las palabras tartamudeadas durante un
periodo, luego se las mezcla con otras en las que no ha
tartamudeado y se le hace leerlas en público por un altavoz. Cuando
va a llegar a la palabra temida se quita el volumen durante 5
segundos, luego puede tartamudearla sin miedo.
Otro método es hacer repetir la palabra tartamudeada hasta que la dice
sin tartamudear de 3 a 5 veces.
También ayuda comenzar hablando bajo y subir luego la intensidad.
Un ejemplo de exposición en la imaginación
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A continuación se pone un ejemplo de las instrucciones que se pueden dar
para hacer una exposición en la imaginación. Hay que tener en cuenta que es
difícil hacerlo solo, porque el miedo y las conductas de evitación son muy
fuertes y que la ayuda terapéutica puede ser fundamental para el éxito de las
exposiciones.
Supongamos una situación temida en la que el tartamudo teme que un cliente,
al ver su tartamudeo, pensará, o ya ha pensado que es un impresentable. Si
solamente pensar en esa posibilidad, le pone nervioso, es la ocasión para
hacer una exposición en la imaginación. Para ello, se busca un lugar tranquilo
en el que se tenga la seguridad de que no se va a ser interrumpido durante
mucho tiempo, recuérdese lo dicho sobre la duración mínima y recomendada
de las exposiciones (mínimo 45min y recomendado hora y media). Colocado
cómodo y lo más relajado posible se define con detalle la situación: quien es el
cliente X, en que lugar se estaba, que tartamudeo se hace, y se define con todo
detalle lo que ha podido pensar el cliente: por ejemplo, "este es un
impresentable", si es posible se rememora o imagina el gesto que ha hecho o
que ha estado a punto de hacer. No se trata de determinar el pensamiento que
ha ocurrido, porque no se sabe. Tampoco se trata de discutir si ha pensado
realmente eso o no. Es probable que ni se le haya pasado por la imaginación y
que solamente sean miedos y estén en la mente del tartamudo, pero son,
justamente, a los que hay que enfrentarse.
Hay una metáfora que explica claramente qué son esas discusiones y nuestro
papel en ellas. Cuando surge un pensamiento malo que nos causa miedo,
tendemos a discutirlo sacando pensamientos buenos y alternativos para
contrarrestarle y echarle de nuestra cabeza, estableciendo una lucha contra él
con toda nuestra energía. Convertimos de esta forma nuestra cabeza en un
ring de la lucha libre americana que ponen en la TV. Dos equipos de
luchadores, uno de ellos malo, y el otro bueno, se enfrentan en el cuadrilátero.
Aparentemente se hacen daño, pero en realidad no es así. Además, cuando
uno de los contendientes parece vencido, reacciona con renovadas fuerzas o
salta al ring otro de su equipo y continúa la lucha. En los pensamientos hay un
equipo malo, que está diciendo lo terrible que te va a pasar si no haces nada, el
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equipo bueno son los pensamientos que discuten con él y salen a acallar a los
malos. La lucha puede continuar incesantemente. Nos identificamos con el
equipo bueno, que es quien nos va a salvar, pero también somos el equipo
malo. El problema es que sobre todo somos el ring, que es quien recibes todos
los golpes y sobre el que se dejan caer con todo su tremendo peso los
luchadores desde alturas importantes. La verdad es que los luchadores no se
hacen daño entre ellos. Pero ¿qué hacemos si no sacamos al equipo bueno?
El equipo malo estará en el ring, le darán por ganador, y nos hará mucho daño;
pero realmente, al no tener con quien luchar, se tendrá que ir. Antes
fanfarroneará y tendremos que escuchar todas sus amenazas y fantasías y sus
retos para que salga el equipo bueno; pero si este no sale, tendrá que irse y
cuando desaparezca el ring no habrá recibido ningún golpe importante, aunque
haya pasado mucho miedo.
Una vez definido con todo detalle el contenido del pensamiento malo, se
mantiene la imagen de la situación que describe, por muy desagradable que
sea, mientras se repite constantemente la frase que refleje exactamente lo que
se teme que el cliente X haya pensado, por ejemplo, "X piensa que soy un
impresentable".
Para mejorar la concentración, se puede sincronizar la pronunciación de la
frase con la respiración, de forma que se piensa cuando entra el aire y dice en
voz alta cuando sale. Se aceptan las sensaciones que aparezcan (ver ejercicio
del anexo), dejándolas que crezcan y que aumenten en toda su potencia, sin
oponerse a ello, es decir, sin moverse, ni tensarse y sin acelerar la respiración.
Si la sensación baja y se hace más llevadera, no por ello se cambia el
pensamiento ni la imagen, se sigue así hasta que se produzca la extinción y se
sienta relajado.
Siempre que la situación elegida produzca ansiedad, es fácil concentrarse en
ella. Cuando va transcurriendo el tiempo puede ser cada vez más difícil
concentrarse, cuando se da cuenta de que se ha distraído se vuelve de nuevo
a la imagen y la frase, sin reproches, sabiendo que es normal en el proceso de
exposición. La distracción puede llevar al extremo de dormirse, también se
tiene que considerar una reacción norma. Las distracciones, generalmente, son
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indicios de que se va produciendo la habituación a la ansiedad, cuando
tenemos miedo a algo, es muy difícil quitárnoslo de la cabeza.
Momentos ideales para hacer este tipo de trabajo terapéutico son, o bien
cuando se acaba de dar el problema o bien cuando se prevé que se va a
enfrentar en un futuro próximo y se está preocupado por ello. La preocupación,
tanto previa como posterior, indican que el pensamiento está presente y con
fuerza.
Es muy importante no abandonar, aunque las sensaciones sean muy fuertes.
El apoyo de alguien con confianza y conocimiento de la técnica es muy
importante en las primeras veces que se hace.
Para que la exposición sea efectiva es preciso que se dé una disminución de la
ansiedad, si se abandona antes se está reforzando las conductas de evitación
y se está perdiendo una oportunidad de sentir la habituación en un tiempo
corto.
Se recomienda la consulta en el caso de que no se haya sido capaz de
soportar las sensaciones que se producen o cuando no se ha producido la
extinción en un tiempo más que prudencial. En ambos casos el análisis por un
experto de lo que se está haciendo es determinante para el éxito.
Intención paradójica como inundación
La intención paradójica es una técnica proveniente de otras orientaciones de la
psicología. Consiste en indicar al paciente que en lugar de evitar la situación
que realice conscientemente todas las conductas para que aquello ocurra.
Desde el punto de vista cognitivo conductual es una inundación, porque se
enfrenta al estímulo sin realizar las conductas de evitación.
En el caso del tartamudeo se le plantea la intención paradójica a través de una
instrucción en la que se le pide que tartamudee conscientemente mas allá de
cómo lo hace normalmente, de esta forma conseguirá tartamudear menos de lo
ordenado. En esta forma de inundación el tartamudo aprende a desconfiar de
las expectativas del terapeuta y de las suyas también.
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Tratamiento cognitivo - conductual de la agorafobia
Diagnóstico
La agorafobia es un trastorno de ansiedad que puede aparecer o no asociado
con ataques de pánico. Se caracteriza por una gran ansiedad que se da en
distintas situaciones, en general en sitios públicos, que se acompañan con
conductas de evitación que reducen el malestar. El DSM IV y la CIE 10
incluyen sus criterios diagnósticos.
Tratamiento básico
Existen varios tipos de tratamiento de la agorafobia. Los más estudiados y
contrastados experimentalmente son el farmacológico y el cognitivo conductual.
El cognitivo conductual muestra como ventaja sobre el farmacológico que
permanece después de cesar la administración, mientras que el que se
restringe a la medicación pierde sus efectos cuando cesa la toma de
medicación (Echeburúa y Corral, 1992). También se pueden emplear de
manera conjunta, aparentemente con ventajas en los resultados que se
obtienen, aunque los resultados de la terapia combinada aún están en estudio.
En un resumen muy escueto, el tratamiento cognitivo conductual de la
agorafobia se basa en el entrenamiento de las habilidades necesarias para la
posterior autoexposición gradual programada del paciente a las situaciones
temidas. (Para más detalle ver: Echeburúa y Corral, 1992; Craske y Barlow
1993, Barlow, 1997).
Cuando existen ataques de pánico asociados hay que realizar primeramente el
tratamiento de este trastorno para que la exposición a las situaciones temidas
sea adecuada. En ese caso la exposición a estímulos interoceptivos (a las
propias sensaciones de miedo) empleando las técnicas corporales es
altamente efectivo (Beck J. G. et al. 1997, Craske, 1997); estas técnicas están
expuestas con detalle y con ejercicios guiados en CD para poder realizarlas en
Curso Terapéutico de Aceptación.
Uno de las dificultades que el psicólogo tiene que salvar para poder llevar a
cabo el tratamiento es que el planteamiento de la terapia es contrario a lo que
aparentemente afirma la lógica. En efecto, mientras que parecería que si
sufrimos tenemos que evitar a toda costa el sufrimiento, el tratamiento, basado
en la lógica científica, afirma que es enfréntandose a lo que se teme, incluidas
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las propias sensaciones, como se consigue superar el problema. Dentro del
marco cognitivo conductual, la Terapia de Aceptación y Compromiso establece
el marco adecuado para que el paciente comprenda la necesidad de ese
enfrentamiento para poder vivir de acuerdo con sus objetivos y valores, que
son los que dan sentido a su vida, en lugar de centrar toda su actividad en la
evitación de la ansiedad, lo que restringe y limita la vida a cuatro paredes.
Para profundizar en la filosofía de la Terapia de Aceptación y Compromiso se
puede consultar El Curso Terapéutico de Aceptación que plantea, además, un
aprendizaje graduado de técnicas básicas para realizar la exposición a los
estímulos internos.
Resultados y problemas en el tratamiento
El tratamiento cognitivo conductual se ha mostrado eficaz en un porcentaje
entre el 65% y el 75% de los pacientes que acaban el tratamiento (Echeburúa y
Corral, 1992), aunque a ello hay que añadir una tasa que oscila entre el 10% y
el 15% de abandonos o rechazos del tratamiento. En todo caso se ha mostrado
superior a otros tratamientos como el farmacológico.
Está claro que es preciso establecer nuevas estrategias para mejorar la
eficacia del tratamiento. La Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes y
otros, 1999; Wilson y Luciano, 2002) acelera el proceso y aumenta el número
de personas que acaba la terapia.
En el tratamiento se plantean dos tipos de problemas que pueden ser
solucionados y que ayudarán a mejorar la eficacia. Por una parte está el miedo
al miedo que es inherente a los ataques de pánico, pero que de alguna manera
está presente en todas las agorafobias. Por otra parte están los problemas que
presentan algunos pacientes para seguir la exposición gradual que se ha
pactado, pese a saber y creer que así solucionarán el problema puesto que ya
han conseguido algunos avances. Por eso se añaden al tratamiento, cuando es
necesario algunas técnicas adicionales.
Técnicas adicionales
Miedo al miedo: exposición a estímulos interoceptivos.
Dentro del entrenamiento para la consecución de técnicas de manejo de la
ansiedad que permitan la exposición gradual y efectiva se pueden incluir las
técnicas corporales que entrenan en el manejo de los estímulos propioceptivos
relacionados con la ansiedad.
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Ya Clark (1989) señaló el papel que jugaba la respiración en el mantenimiento
de la agorafobia y actualmente se considera que el entrenamiento en
respiración es una ayuda importante para el paciente en sus duras tareas de
exposición. La experiencia clínica indica que el entrenamiento en técnicas
corporales, y no solamente en una respiración adecuada, puede jugar un papel
importante y efectivo en el tratamiento. De hecho los pacientes agorafóbicos
están muy preocupados por los síntomas corporales y en general por todo lo
que pueda ocurrir en su cuerpo; están atentos buscando cualquier indicio que
pueda señalar un problema que les lleve a la pérdida de control o a la muerte.
Cuando mejoran el manejo de su cuerpo y aprenden otra forma de relacionarse
con sus estímulos propioceptivos, la aplicación de los pasos necesarios para la
exposición a las situaciones temidas se hace más fácil.
Las técnicas corporales que se exponen en (García Higuera, 1992) son una
ayuda inapreciable en este trabajo puesto que permiten un avance rápido y
mejoran las probabilidades de éxito, puesto que permiten asociar la exposición
a las sensaciones corporales con técnicas que son intrínsecamente relajantes
con lo que se consigue que la misma exposición sea una técnica que permite el
manejo de la ansiedad. Existe un curso en el que se trabajan estas técnicas
concretas desde el punto de vista de la Terapia de Aceptación y Compromiso y
que ayudan al paciente para realizar las exposiciones, tanto a los estímulos
interoceptivos como a las situaciones temidas .
Análisis y modificación de los esquemas automáticos subyacentes
Otro problema que se encuentra en la práctica clínica es el seguimiento de los
planes pactados con el paciente, encuentra excusas para no hacerlo, aunque
sepan y hayan experimentado que pueden pasar la situación con una ansiedad
que será soportable. No son excusas fundadas en impedimentos objetivos,
entran en juego razones no siempre explícitas que se disparan de forma
automática en el paciente y le impiden avanzar en el tratamiento. Estas
razones se pueden interpretar en clave operante como refuerzos o ganancias
secundarias que le llevan a mantener el trastorno. Una visión en la misma
línea, pero más detallada y profunda y que permite un acercamiento al
tratamiento más eficaz es verlo como activaciones de esquemas automáticos
aprendidos en la infancia (Young, 1997) y que se disparan automáticamente,
es decir, inconscientemente.
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Encontrar estos esquemas no parece una tarea sencilla, aunque existen
algunas técnicas muy efectivas y rápidas (García- Higuera, en preparación).
Modificarlos es algo más costoso en tiempo y complicado. Son esquemas que
le han servido al paciente para resolver sus problemas en el pasado y que han
sido eficaces, por eso se han perpetuado. El paciente no se pregunta si es
posible solucionar los problemas de otra forma que sea más efectiva que la que
emplea y que no tenga sus secuelas de dolor o ansiedad.
En el cambio y modificación del esquema se pueden presentar distintas
situaciones:
· A veces, en su historia y evolución, el paciente ya ha aprendido a
solucionar las cosas de manera diferente a como lo hacía en la infancia
o adolescencia, cuando se fijó el esquema. Pero el esquema es
automático y se dispara en las situaciones similares a las que se
estableció, que en general son de alto estrés por lo que predomina en
ellas la conducta mejor establecida que en general suele ser la más
antigua; por eso se inicia automáticamente sin control consciente por
parte del paciente. Por eso hacerlo consciente y volver a construir como
podría haber sido su vida si se hubieran solucionado los problemas de
otra forma es un trabajo que sirve para afianzar el cambio y hacerlo más
general. Reconstruir la vida no supone reprocharse nada, sino ver que
con nuestras capacidades actuales los problemas los habríamos
resuelto de otra manera con lo que la preparación para resolverlos como
lo habíamos hecho entonces no sirve para nada.
Así cambian la actitud, concebida como preparación a la acción (Frijda,
1969) y el estado de ánimo que es consecuencia del mantenimiento de
las emociones. Se aprende que los esquemas que hemos incorporado a
nuestro comportamiento disparan actitudes y preparaciones a la acción
que conllevan ansiedad, sufrimiento y no son tan efectivas como las que
sabemos emplear ahora. Cuando se detectan los esquemas se pueden
modificar y realmente la vida se convierte en algo más agradable.
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· Cuando el paciente todavía no ha aprendido otras alternativas para
solucionar el problema, y lo sigue haciendo de la manera que lo ha
hecho siempre, es preciso realizar en la terapia el cambio de la conducta
para que experimente que efectivamente hay otras soluciones más
efectivas y menos dolorosas. Es entonces cuando se puede aplicar el
paso anterior y reconstruir de nuevo su vida desde la nueva perspectiva.
Las relaciones sociales
Las relaciones sociales de las/os agorafóbicas/os se ven muy afectadas por su
problema. Por una parte no salir y no poder ir solos a muchos sitios restringe
las posibilidades de poder estar con gente y su vida social se va reduciendo de
forma notable. Por otro lado se ven obligados muchas veces a establecer una
dependencia tremenda de una persona allegada, porque a gran parte de los
sitios no pueden ir sin compañía. Por eso desarrollan habilidades especiales
para conseguir compañía y manejar a las personas que los quieren..
En algunos casos puede ocurrir que se estén manteniendo las relaciones por
no perder la compañía. Entonces la trampa es tremenda, pensar solamente en
romper la relación la genera una gran ansiedad; pero continuarla la pone
igualmente ansiosa.
El terapeuta tiene que estar atento a este proceso, porque cuando mejoran sus
posibilidades de movilidad y aprende a enfrentarse al miedo y a la ansiedad,
tienen que replantearse sus relaciones personales desde esta nueva
perspectiva y ambos miembros de la pareja aceptar la nueva situación.
Origen de la agorafobia
Macaurelle, R.; Belanger, C. Marchand, A. (2003). Marital relationship and the
treatment of panic disorder wit agoraphobia: a critical review. Clinical
Psychology Review. 23, 247-276
Quizás debido al citado deterioro de las relaciones de pareja asociado a la
agorafobia se ha especulado con la afirmación de que su origen se puede
asociar a la aparición de problemas graves en las relaciones de pareja. Sin
embargo, los estudios recientes afirman que, si bien el desencadenante del
problema puede estar relacionado con un suceso muy estresante, los
problemas de pareja no tienen por qué ser precisamente los más frecuentes,
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aunque si sean relativamente habituales. Por el contrario se ha observado que
una buena relación de pareja supone un buen pronóstico en el tratamiento.
Que el desencadenante esté en un suceso estresante anterior se puede
explicar porque al estar sometido a un fuerte estrés las sensaciones se hacen
mucho más desagradables y cualquier incremento de la ansiedad puede saltar
el umbral de la tolerancia y activar alarmas, porque hasta entonces las
sensaciones habían sido soportables. Se dispara entonces una lucha contra el
sufrimiento intentando controlar las sensaciones apareciendo conductas de
control del cuerpo como hiperventilación, tensión, disociaciones, etc. Como las
sensaciones no son controlables, el esfuerzo incrementa la ansiedad de forma
muy importante de manera que se puede desencadenar un ataque de pánico.
Las conductas sociales de búsqueda de seguridad, dejando de salir y evitando
las situaciones en las que pueda tener problemas, el trastorno está en marcha
y la agorafobia se incrementa.
Los sucesos estresantes pueden ser inmediatos, muchas veces, pero otras
puede que hayan aparecido incluso muchos meses antes. Se sitúa la persona
en un nivel tal de excitación que cualquier pensamiento de posibles problemas
puede desencadenar el ataque.
Pánico
Consulta
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No sé que tipo de tratamiento está siguiendo tu marido. Si va mejor es que es
adecuado.
La interpretación biologicista del pánico considera que tiene un origen
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fisiológico, que existe una predisposición que podría ser genética hacia el
pánico. Podría estar toda la vida latente; pero algunas situaciones puede hacer
que aparezca, haciéndose realidad un desequilibrio en los neurotransmisores.
Es posible que pueda hacerse crónico y se produzca un trastorno de angustia.
El tratamiento farmacológico podría volver los neurotransmisores a su sitio;
pero continuará la predisposición y la vulnerabilidad y los ataques podrían
volverse a repetir.
La visión psicológica es diferente. No se puede negar que algunas personas
sean más vulnerables que otras a la ansiedad. Pero en el disparo del ataque de
pánico juega un papel muy importante una reacción inadecuada a las señales
de ansiedad. La ansiedad, la angustia,el miedo, etc. son estados que se
caracterizan todos por una gran excitación fisiológica, que nos prepara para
luchar o para huir haciendo frente al peligro que la causa. Si las sensaciones
asociadas a la excitación fisiológica nos provocan más miedo o angustia,
podemos entrar en un círculo vicioso, porque al esforzarnos por huir o luchar
en contra de esas sensaciones, nuestra excitación inicial se incrementa. De
esta forma luchamos además de contra el origen de nuestro miedo, angustia o
ansiedad; también contra las propias sensaciones de excitación. Esta espiral
excitación - miedo o angustia - excitación nos puede inducir en segundos un
ataque de pánico.
Por ejemplo, cuando tenemos miedo se suele respirar rápido para dar a los
músculos más oxígeno y prepararlos así para huir o luchar. Si no se consume
ese oxígeno; porque no se huye o lucha de inmediato, se puede producir una
sensación de mareo asociada a una ligera hiperventilación. Si la pequeña
sensación de mareo nos da miedo (quizás porque la interpretamos como que
nos vamos a desmayar, a perder el sentido, a morirnos, ...) respiraremos más
rápido todavía con lo que el mareo aumentará. En pocos segundos podemos
estar totalmente mareados y con sensaciones de hormigueo e incluso de
tetanización de los músculos y en consecuencia con un miedo totalmente
descontrolado y disparado y unos pensamientos catastróficos de que nos
vamos a desmayar o a morir o ...
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Si se aprende a no tener miedo a la pequeña sensación inicial de mareo el ciclo
no se producirá. Si nos entrenamos para respirar de manera correcta cuando
tengamos miedo, es decir, dejamos de respirar como si estuviéramos en una
situación de extremo peligro, cortaremos el ciclo. Si interpretamos las señales
corporales de forma adecuada, como ansiedad o miedo normal, y no de forma
catastrófica (pérdida de control, desmayo, enfermedad, muerte, etc.) el
problema se soluciona.
He puesto un ejemplo con sensaciones asociadas a la respiración, que son las
más frecuentes, pero no son las únicas, otras veces son sensaciones de
inseguridad, desequilibrio, irrealidad, etc.
La teoría es sencilla. Llevarla a la práctica es un proceso terapéutico complejo,
puesto que no basta con el convencimiento intelectual, hay que tener
conciencia vivida (descondicionarse al estímulo decimos los psicólogos) para
que el proceso en espiral de disparo del pánico se corte. Mi experiencia es que
cuando se puede realizar una exposición a los estímulos internos del sujeto y
se pueden interpretar de forma adecuada, los ataques de pánico se dejan de
producir en una etapa muy temprana de la terapia, aunque esta suele ser
mucho más larga porque se tiene que perder el miedo en todas las situaciones
que se han evitado.
Con esta visión, aunque exista una predisposición genética a la ansiedad, el
sujeto puede aprender como cae en el ataque de pánico y como puede salir de
ese camino que ya no le lleva necesariamente a la catástrofe.
Espero que estas líneas os sean de utilidad.
Un saludo,
El Curso Terapéutico de Aceptación enseña con profundidad la filosofía básica
que subyace en este problema y plantea un aprendizaje graduado y pautado de
técnicas de aceptación de sensaciones y apertura a la realidad del aquí y el
ahora, que son de aplicación terapéutica en los ataques de pánico. No es una
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terapia, es decir, no está diseñado para resolver las crisis de angustia. Pero
contiene una serie de técnicas básicas que nos enseñan a no actuar llevados
por sensaciones, por muy terribles que sean. Puede ser de utilidad para
cualquier persona, las personas con ataques de pánico necesitan una terapia,
el curso solamente pretende ser una ayuda en su camino.
Tratamiento cognitivo conductual de la
Fobia social
Descripción en el DSM-IV
La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a
situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten
embarazosas (Criterio A). La exposición a estos estímulos produce casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B). Dicha
respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o
menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402). Aunque los
adolescentes y adultos que padecen el trastorno reconocen que este temor
resulta excesivo o irracional (Criterio C), puede que esto no suceda en los
niños. En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en
público acaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el
individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror (Criterio D). El
diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento
de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente
con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o
bien genera un malestar clínicamente significativo (Criterio E). En las personas
menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante
6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F). El miedo o
los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia,
trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, trastorno
generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio
G). Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de
Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se
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limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H). Cuando el
individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las
actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por
la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean
como a un individuo ansioso, débil, "loco" o estúpido. Estos individuos pueden
tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuenta
de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en
cualquier momento les puede invadir una extrema ansiedad al mantener una
conversación por temor a no poder articular correctamente las palabras. Puede
que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros
cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos
con fobia social experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej.,
palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea,
tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales
temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los
criterios diagnósticos de una crisis de angustia (v. pág. 403). El enrojecimiento
es muy típico de la fobia social.
Anteriormente, en el DSM-III se describía así: "Se presenta una marcada
ansiedad anticipatoria si la persona se ve enfrentada con la necesidad de
entrar en la situación social fóbica y evita normalmente dichas situaciones. De
manera menos frecuente, la persona se fuerza a sí misma a aguantar la
situación social fóbica, pero se experimenta con una intensa ansiedad.
Normalmente, la persona teme que los otros puedan detectar señales de
ansiedad en la situación social fóbica. Se puede crear un círculo vicioso en el
cual el temor irracional genera ansiedad que a su vez deteriore la actuación,
aumentando así la motivación para evitar la situación fóbica. La persona
reconoce siempre que su temor es excesivo o poco razonable".
Se considera que hay dos tipos de fobia social: Generalizada: Cuando los
temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales y Focalizada
cuando el temor se da en situaciones concretas.
Afecta al 2% de la población y se da con la misma probabilidad en hombres
que mujeres.
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¿La fobia social es una enfermedad?
Hay que tener en cuenta que la fobia social es una entidad diagnóstica, es
decir, una etiqueta en la que los profesionales incluimos conductas que se
caracterizan por la evitación de situaciones sociales. La vida y la humanidad es
más compleja. Así por ejemplo, junto a la fobia social aparece muy a menudo la
depresión, frecuentemente ataques de pánico o crisis de angustia, y a veces el
trastorno obsesivo compulsivo. Esta complejidad se debe a que de lo que
estamos hablando es de conductas y no de enfermedades.
Los psicólogos, en nuestra práctica clínica diagnosticamos, pero tenemos muy
claro las diferencias de lo que hacemos con el diagnóstico de una enfermedad
típica. Por ejemplo, una tuberculosis se diagnostica, primero en base a
determinados síntomas, tos con emisión de sangre, cierta fiebre, cavernas en
los pulmones, etc. que son debidos a una causa externa, la presencia del
bacilo de Koch. En la fobia social no hay un agente externo que la produzca.
Cuando un médico diagnostica enfermedades debidas al mal funcionamiento
de algún órgano, se basa igualmente en síntomas externos que son
manifestaciones de los problemas en ese órgano. Por ejemplo, si tuviéramos
mal el corazón lo notaríamos en que nos cansamos al mínimo esfuerzo, nos
ponemos morados, etc. etc. En el caso de la fobia social tampoco es así. Los
que leen el diagnóstico y se sienten identificados piensan que les falla su
autoestima, o que los neurotransmisores los tiene desequilibrados. Pero la
autoestima no es un ente con existencia independiente de nuestra conducta, y
los neurotransmisores están al servicio de nuestra conducta y también se
desequilibran debido a como nos comportamos.
Lo que los psicólogos sabemos es que, en los trastornos de ansiedad, son
nuestras propias conductas, nuestras evitaciones, las que mantienen el
problema, independientemente de su origen.
Hay que diferenciar entre lo que llamamos fobia social y lo que llamamos
timidez. La diferencia desde el punto de vista clínico está en el impacto que
tiene en la vida de la persona, por eso hablamos de fobia social cuando la vida
personal o laboral está gravemente afectada. Pero la diferencia fundamental
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reside en que el tímido acude a las situaciones en las que está incómodo, con
mucho miedo, pero acude. Y, cuando lo hace sistemáticamente, finalmente se
le aplica la ley universal de la habituación y las situaciones se le hacen más
soportables. Mientras que el que decimos que tiene fobia social suele evitar
esas situaciones de manera sistemática o si acude se preocupa más de
intentar estar tranquilo y controlar su ansiedad que de atender, participar o
hacer lo que tiene que hacer en esa situación.
El tratamiento psicológico se basa en la ley de la habituación. Los hombres
somos la especie que mejor se habitúa a cualquier ambiente o situación, por
ejemplo, si nos damos golpes sistemáticamente en el canto de la mano,
finalmente se hará callo, nos habituaremos a ello y seremos buenos karatekas
y los golpes dejarán de dolernos. De la misma forma, si se enseña a la persona
a comportarse en las situaciones temidas y después a dejar de evitarlas y
poner en práctica lo aprendido de forma reiterada, se habitúa, hace callo y su
ansiedad se reduce a niveles normales.
Tratamiento
·Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposición, es decir, acudir
a las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que
hacer y entrenado para no evitar la ansiedad.
Para ello, es necesario primeramente asegurarse que se tienen las habilidades
sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que
las básicas son las siguientes:
Habilidades Sociales
1.Iniciar y mantener conversaciones 9.Expresión de opiniones personales,
incluido el desacuerdo
2.Hablar en público
10.Expresión justificada de molestia,
3.Expresión de agrado, amor y afecto desagrado o enfado
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4.Defensa de los propios derechos 11.Disculparse o admitir ignorancia
5.Pedir favores 12.Petición de cambios de la conducta
de otros
6.Rechazar peticiones
13.Afrontamiento de las críticas.
7.Hacer cumplidos
8.Aceptar cumplidos
Evaluación del problema:
PERSONAS MODULADORAS 1.Amigos del mismo sexo
2.Amigos del sexo opuesto
3.Relaciones íntimas (pareja)
4.Padres
5.Familiares
6.Personas con autoridad
7.Compañeros de trabajo
8.Contactos de consumidor
9.Profesionales
10.Niños
Evaluación del problema
Habilidades de comunicación
Verbales Paralingüisticos
Volumen, Entonación,
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Fluidez, Tiempo de habla
Contenido
Habla egocéntrica,
Instrucciones, Preguntas.
Comentarios, Charla informal,
Expresiones ejecutivas,
Costumbres sociales (saludos,
despedidas, etc.), Expresión de
estados emocionales, Mensajes
latentes.
Apropiado
Reforzante
No verbales Expresión facial.Sonrisas. Expresión
y exposición.
Corporales:Movimientos de las manos
Postura Pies Automanipulaciones
Distancia Contacto físico Apariencia
personal Movimientos de cabeza
Voz:Volumen, tono, timbre, claridad,
velocidad, énfasis, fluidez, uhms, ehs,
pausas y vacilaciones
Miedo a los síntomas Importancia de Tragar
los síntomas de ansiedad para la Sudar
permanencia de la fobia social. Rubor
Temblores
Problemas con la voz
Tartamudeo
Temblores
Disfonías
Problemas circulatorios (rubor) No
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importa que se le vea o no, si lo siente.
(Cara rara)
Trastornos cognitivos. Ideas Atribución a la personalidad en lugar
irracionales. de a la situación. (Espectador):
La ansiedad les lleva a
estar muy atentos a ella
para intentar evitarla y no
se enteran de lo que se
les dice lo que implica un
mal desempeño social.
Son espectadores de sí
mismos.
Ejemplos
Van a darse cuenta de
que estoy nervioso
Si se dan cuenta de
que estoy nervioso, se
van a preguntar por qué.
Van a pensar que soy
un tipo raro
Van a comentar con el
resto del grupo mi
nerviosismo
Me van a rechazar a causa de
mi falta de naturalidad
Mi problema siempre es el
peor y justifica el rechazo.
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Relación con otros trastornos:
Trastorno de la personalidad por evitación
Es indistinguible de la fobia social generalizada según lo define el DSM-III-R
Trastorno de personalidad esquizoide
Se diferencia del trastorno de la personalidad por evitación porque la evitación
no es debida a ansiedad, el equizoide no está interesado en relacionarse con
los demás.
Otros trastornos con componente de ansiedad social
Dismorfofobias: Los demás también rechazan el propio cuerpo.
En casi todos los trastornos que cursan con ansiedad podemos encontrar un
aspecto social, como la agorafobia, el trastorno obsesivo compulsivo. De hecho
la terapia interpersonal trata con éxito muchos trastornos como depresión,
anorexia, bulimia, etc. actuando solamente sobre las relaciones
interpersonales.
Tratamiento
· Exposición en vivo y en la imaginación
· Entrenamiento en habilidades sociales
· Relajación aplicable en situaciones sociales
· Reestructuración cognitiva
Tratamiento en grupo
Ventajas:
Comprueban que no son únicos Se dejan de ver raros socialmente,
Aprendizaje vicario
Independencia del paciente, es él quien se resuelve los problemas no tiene
que esperar la guía personalizada del terapeuta.
Compromiso público para el cambio. Existe la presión grupal al cambio.
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Motivación al cambio por el éxito de los demás. Les ayuda a creer en las
técnicas que se emplean.
Es un laboratorio de las relaciones sociales. Se puede interrumpir y analizar
un pensamiento o una acción.
Beneficio de que hay otras personas para crear situaciones sociales
diversas.
Permite por ejemplo mantener una bronca durante el tiempo necesario para
la habituación
Se puede mantener el rechazo o el hecho de reconocer el síntoma de
ansiedad que no se da en la situación social. Casi nunca a nadie se le dice te
has puesto colorado en una situación social.
Tratamiento en grupo
TÉCNICAS EMPLEADAS
Exposición a situaciones temidas
Ensayo de conducta para aprender habilidades sociales
Modelado
Técnicas cognitivas
Reestructuración
Inoculación al estrés
Resolución de problemas
Etc.
ORGANIZACIÓN DEL GRUPO
Estructurado:
Se realizan una serie de sesiones con contenido fijado para entrenar
en determinados aspectos. (Relación entre los pacientes muy
controlada).
Semiestructurado:
El contenido de las sesiones se adaptan los ejercicios a las
necesidades concretas de los participantes.
No estructurado:
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Se establece una relación parecida a la de un grupo de amigos.
(Comidas, cenas, tomar cañas, ...)
ORGANIZACIÓN DE UNA SESIÓN DE GRUPO
Semanal de 1.5 horas
Tres tiempos:
Entrenamiento en relajación aplicada a situaciones sociales
Revisión de tareas para casa
Ejercicios concretos
Para apoyar las tareas en casa
Para enfrentar o
entrenar algún aspecto
en particular
Técnicas de manejo de ansiedad
Entrenamiento en aceptación, muy conveniente para saber como
enfrentarse a la ansiedad y al miedo.
TAREAS EN CASA
Aplicación
Diseño particular en cada sesión
Concepto de exposición como riesgo de que pase algo.
Graduadas, por lo que su cumplimiento o no es una buena fuente de
información
Seguimiento
Ventajas
Generalizan a situaciones fuera del grupo
Dan autocontrol y disminuyen la dependencia del terapeuta y del
grupo
Ensayo de conducta
Ejercicios en grupo: exposición a situaciones diferentes
Ejemplos:
El encuentro con extraños.
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El contacto con personas que tienen atractivo
sexual para ti.
Situaciones en las que hayas cometido un error.
Situaciones en las que te sientes criticado.
Interacciones con figuras de autoridad.
Situaciones en las que te sientes herido o alguien
se ha enfadado contigo.
Situaciones en las que corres el riesgo de rechazo
o fracaso.
Conversaciones con padres o con alguien que
puede mostrar desaprobación.
Algunas reflexiones sobre el tratamiento
cognitivo-conductual del
trastorno obsesivo compulsivo
Introducción
La descripción de en que consiste este trastorno se puede ver en
Trastornos de Ansiedad Descripción en español de este trastorno por el
National Institute of Mental Health
Puedes encontrar una descripción práctica y para profesionales de las técnicas
que se utilizan en el tratamiento de trastornos de ansiedad en:
Psicoterapeutas.com Teoría y práctica de la psicoterapia cognitivo
conductual.
Consulta:
Planteamiento del problema
Hola, Doctor
Ha sido un auténtico placer visitar su página web. La encuentro
de gran utilidad y muy interesante.
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Ahora paso a exponerle un caso para ver su posible discusión,
pues yo opino que de la confrontación dialéctica bien entendida,
siempre se extrae algo provechoso.
Yo soy un paciente diagnosticado con un trastorno obsesivo en el
que las compulsiones son mínimas. Es más bien un trastorno
obsesivo de rumiaciones constantes.
Yo respondo perfectamente al perfil de persona obsesiva en
potencia: Introversión, preocupación excesiva por los problemas,
metódico, preocupación por el orden y limpieza, etc.
Desde los 14 años que empecé el bachillerato, experimenté la
desagradable sensación de padecer 'manías' y pensamientos
reiterativos. Así uno detrás de otro, durante todos los siguientes
años. Actualmente, vivo sumido en un profundo abatimiento y
desesperación porque me veo dominado por una serie de ideas o
pensamientos 'tiránicos' que no me dejan vivir y me están
destrozando la vida. .....
Actualmente, todas las obsesiones que tengo giran en torno a la
idea del cerebro y al rechazo que me produce pensar en esta
parte del cuerpo, esta maquina tan perfecta que a veces falla.
Veo las cosas e inmediatamente relaciono el sentido de la vision
con el cerebro (¡y quisiera cerrar los ojos para no ver!). ¡Que idea
tan absurda!. Muevo un brazo y me viene a la cabeza que lo
estoy moviendo gracias a una orden del cerebro (¡y otra vez,
quisiera no moverlo!. Estoy leyendo o estudiando algo y otro tanto
de lo mismo, ¡otra actividad del cerebro!. Todo va a parar a lo
mismo y asi, con un monton de cosas. Imaginese lo que debe ser
vivir todo el dia pendiente de estas ideas tan absurdas que
encima me producen temor y ansieda (alguna vez hasta ataques
de panico). Estoy siendo tratado con Anafranil y Tranxilium 5, en
dosis bajas, y tambien estoy siguiendo una terapia cognitivo-
conductual, basada en la desensibilizacion sistematica, pero
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estoy a punto de terminar la terapia y no experimento mejoria
alguna (con eso no quiero criticar a este colega suyo que por otra
parte me merece mucho respeto por su saber y sus
conocimientos en la materia, pues puede ser que yo no haya
llevado bien la terapia).
Preguntas concretas
Después de todo lo que le acabo de contar, mi debate es el siguiente:
¿Existen terapias alternativas de probada
eficacia para erradicar estos trastornos
obsesivos, aparte de la cognitivo - conductual?
¿Puede ser la sugestión hipnótica una posible
cura a mi trastorno, por ser algo que subyace en
my subconsciente y no aflora?
¿Puede aconsejarme algo al respecto por si mi
terapia no me da resultado?. Estoy
verdaderamente desesperado.
Le agradezco de antemano su atención y siento contarle todo
este rollo, pero cuando uno se siente tan desesperado, se agarra
a cualquier resquicio de esperanza.
Atentamente,
Respuesta
Me encanta recibir tu mail porque me obliga a escribir algo sobre el trastorno
obsesivo compulsivo que es una de las cosas que están pendientes en mi
página.
Aunque supongo que el colega que te trata habrá tenido alguna razón de peso
para utilizar en tu caso la técnica de Desensibilización Sistemática; el
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tratamiento de elección para los trastornos obsesivos es "la exposición con
prevención de respuesta", tal y como se puede comprobar en cualquier manual
de Modificación de Conducta (puedes ver por ejemplo "Tratamientos
Psicológicos" de Marino Pérez (catedrático de Oviedo), 1997, página 840
Editorial Universitas).
Explicándolo en pocas palabras, en este tratamiento se trata de exponer al
paciente a los estímulos temidos previniendo la ejecución de los rituales. Por
ejemplo, ante el rito de lavarse compulsivamente las manos se puede exponer
al paciente a la suciedad (si este fuera el estímulo temido) evitando realizar el
rito, lavarse las manos. Se mantiene esta situación hasta que la ansiedad del
paciente disminuye de forma notable y puede aguantar la suciedad con un
mínimo malestar. Con la repetición de este procedimiento el paciente se siente
cada vez menos compelido a realizar el rito y el problema se resuelve.
Cuando se dice que es el tratamiento de elección se está afirmando que hay
estudios científicos con datos empíricos contrastando su efectividad y que es
superior a otros que también aunque tengan eficacia probada.
Trastornos obsesivos sin compulsiones
Ahora bien, tú planteas que solamente tienes obsesiones (rumiaciones), es
decir, no existen ritos externos. El tratamiento de este tipo de trastornos
presenta peculiaridades, algunas de las cuales se comentan a continuación:
· La exposición a estímulos temidos con prevención de respuesta es
también efectiva. Por ejemplo, un paciente tenía un pensamiento
obsesivo de que iba a clavar un cuchillo a su hijo. Era un pensamiento
irracional, quería muchísimo a su hijo y sabía que no lo haría nunca;
pero ese pensamiento venía a su cabeza sin poderlo evitar y esto le
producía mucha ansiedad. En este tipo de casos el miedo suele ser a
perder el control y que pudiese ocurrir, por supuesto se trata de un
miedo sin sentido. El tratamiento consiste en mantener el pensamiento
de forma repetitiva hasta que su presencia no produzca ansiedad. Se ha
comprobado experimentalmente que la exposición continuada al
estímulo temido, en este caso el pensamiento, reduce y elimina el miedo
que produce. Eliminada la ansiedad el pensamiento desaparece.
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· En el caso anterior la rumiación coincide con el estímulo que origina el
miedo; pero no en todos los casos es así. Por ejemplo, un paciente en
proceso de separación tenía un pensamiento obsesivo de querer volver
con su mujer, cosa que no solamente no deseaba realmente, sino que
además era imposible. En este caso el temor lo originaban las
consecuencias sociales de la separación, pues vivía en un ambiente
muy tradicional. Pensar que quería volver con su mujer era el rito, una
forma de intentar paliar la ansiedad que le causaba el rechazo social que
se avecinaba. El estímulo ante el que tenía que perder la ansiedad era
este rechazo social. El tratamiento consistió en la exposición al estímulo
temido, el rechazo de las personas allegadas y la prevención de
respuesta: pensar que realmente no podía volver con su mujer. En
consecuencia es fundamental determinar cual es el estímulo que origina
el problema, a veces no es tan evidente como puede parecer. El
pensamiento obsesivo puede ser fuente directa del problema o puede
ser parte del rito.
· Un problema importante que tiene el paciente en el tratamiento de las
obsesiones sin compulsiones asociadas es el control necesario para no
realizar el rito durante la exposición, y
